纳税人名称 

填报日期 

纳税人识别号 

地税： 

法人代表 

国税： 

纳税人地址及联系电话 

纳税情况

年度

在地税局实际缴纳的税（费）

（单位：万元）

在国税局实际缴纳的税款

（单位：万元）

税款

（含教育费附加）

基金、费

2012

2013

项             目

企 业 申 报

考评部门考评

考核标准

执行情况

得分

不符合

标准记录

扣分

考评

得分

一、税务登记情况

二、帐簿、凭证管理情况

三、纳税申报情况

四、税款缴纳情况

五、违反税收法律、行政法规行为处理情况

合      计

纳税人自评等级

及有关事项说明

（盖章）

主管税务机关初评等级及有关事项说明

（盖章）

以下内容由税务机关填写

税务机关评定意见

县（市、区）地税局评定意见（签章）

                     年   月   日

县（市、区）国税局评定意见（签章）

年   月   日

市地税局评定意见（签章）

                     年   月   日

市国税局评定意见（签章）

                年   月   日